A csalásokból származó globális pénzügyi veszteség éves összege megdöbbentően magas: világszerte a különböző szervezetek bevételük 5 százalékát, számszer?sítve összesen 3,5 billió dollárt veszítenek. Az Association of Certified Fraud Examiners felmérései szerint egy átlagos szervezett csalás 18 hónapig folyik felderítetlenül. A gazdasági környezet nyomása az utóbbi években megemelte a csalások számát az üzleti szektorban is, legfőképpen a biztosítóknál. A csalás elleni első védelmi vonal jellemzően a kárbecslők továbbképzése és nyomozócsoportok fenntartása szokott lenni, ezek azonban önmagukban már nem elegendők.

 

Biztosítók, figyelem!

A biztosítótársaságok ellen elkövetett csalások száma növekszik, a legtöbb esetre sosem derül fény. A csalások a társaságok veszteségeinek akár 10 százalékát is kitehetik. A biztosítási szektor túl sokáig fogadta el, hogy a csalások okozta veszteség tevékenységével járó elkerülhetetlen rossz. Korábban a törvénytelen igények kisz?rése jelentős emberi erőforrást igényelt, ezért nem térült meg. A biztosítók azonban ma már olyan technológiákat is alkalmazhatnak, melyek eddig csak a magas költségvetéssel dolgozó b?nüldöző szervezetek – például a CIA, vagy az FBI – számára voltak elérhetők. A probléma súlyát a biztosítók is érzik: az ingatlan- és gépjárm?-felelősségbiztosítók 35 százaléka sorolta a csalások felderítését a legfontosabb 2012-es befektetési céljai közé.

 

Harc a csalók ellen

Észak-Karolina 1,5 millió polgárának ellátása az alapvető egészségügyi szolgáltatásokat biztosító Medicaid program keretében évente tizenkét milliárd dollárba kerül. A rendszert összetettsége és a benne forgó összeg nagysága a csalások és visszaélések célpontjává teszi. A program költségvetését az elmúlt három évben több száz millió dollárral csökkentették. Minden elpazarolt és elsikkasztott dollár azt jelenti, ennyivel kevesebb jut a leginkább rászorulók ellátására.

        [%TAB%]A programhoz évente körülbelül 88 millió számla érkezik be. Ekkora adatmennyiség nem kezelhető pusztán emberi erővel. Az állam 2010-ben az IBM fejlett analitikai eszközeivel vette fel a harcot a programon belül elterjedt sikkasztások ellen. Már az adatok elemzésének első szakaszában több száz olyan beszállítót sz?rtek ki, akik több százmillió dollár értékben léptek fel gyanús igényekkel. A rendszer először felderíti azokat a számlázási mintákat, melyek kilógnak a sorból, majd egy szinttel továbblépve elemzi a beszállítók közötti kapcsolatokat – hogy kisz?rje a gyanús szereplők hálózatait. Percek alatt dokumentumok tízezrei és adatok százmilliói elemezhetők a megszokottól eltérő viselkedési minták kisz?rése érdekében.

Az azonosságelemzés a biztosítási területen két kulcsfontosságú ponton, a minősítés és a kárfelvétel során is hatékony. Ha a biztosított neve, járm?ve vagy a kedvezményezett személy érintett volt korábbam csalásban, akkor technikai eszközökkel azonosítható, hogy a gyanús hálózat tagjai milyen kötvényeket szoktak vásárolni a megrendezett balesetek lebonyolításához. A csalók hiába titkolnák személyazonosságukat, a modern elemző eszközök képesek több száz elemet együtt vizsgálni több millió rekordban, és valós időben riasztani. A hirtelen megváltozó minősítési eljárásból a csalók hamar rájönnek, hogy lelepleződtek. Ez a perhez általában még nem elég, de a b?nözőket a kevésbe fejlett elemzést alkalmazó biztosítók felé tereli.

Ugyanezzel a technológiával ellenőrizhető a kárfelvétel során a személyazonosság, az igénylők közötti viszonyok, valamint a kárigényben érintett személyek és vállalkozások tevékenysége és neve. A prediktív elemzés valós időben tudja megvizsgálni a potenciális csalást jelző több száz szabályt és feltételt. A személyeket és szándékokat átlátva az ügyintéző módosíthatja a kockázatokra és az igénylőkre vonatkozó kérdéseit az igény törvényességének meghatározásához. Sokszor már az is elég a csalás megelőzéséhez, ha az igénylő tudomására hozzák a vele szemben fennálló gyanút.

A csalásellenes program végső lépése a jelentéskészítés és az adatok megjelenítése, jellemzően földrajzi leképezés. A kapcsolódó személyek hálózatát feltárva a biztosító feltérképezi az érintett személyeket és viselkedési mintáikat, és riasztásokat állít be arra az esetre, ha új kötvényeket vásárolnak, vagy új kárigényt jelentenek be. A modern rendszerekkel ez a komplex feladat akár egy délután alatt is elvégezhető, szemben a korábbi 18 hónapos kimerítő vizsgálati munkával.

 

Gyors megtérülés

Az ontariói kormányzat 2011-es áprilisi költségvetésében jelezte szándékát, hogy állami biztosítóit ellátja a csalások és a túlfizetések elleni harchoz szükséges eszközökkel. A proaktív elemzési megoldással a Manitoba Public Insurance állami biztosítótársaság az elmúlt évben közel 10 millió dollárt takarított meg a csalások megelőzésével.